编者按：目前，对于原发性开角型青光眼的经典手术方式仍然是小梁切除手术（滤过手术）。但是，对于一些复杂的继发性青光眼，该术式除了面临更大的并发症风险外，成功率也会大幅降低，青光眼医师施行起来有诸多顾虑。国际上对新的青光眼手术方式的探索从未停息。医院举办的年青光眼新技术暨CLASS手术国际高峰论坛会议当中，众多国内外著名青光眼专家荟聚一堂，共话青光眼新技术新进展。《国际眼科时讯》医院程钢炜教授就CLASS手术在中国现在的研究进展进行分享。
大师带您揭开CLASS手术的“神秘面纱”
CLASS手术的全称是二氧化碳激光辅助深层巩膜切除术。该手术是利用二氧化碳激光替代手术刀完成非穿透性青光眼手术。程教授介绍，CLASS手术产生自以色列，率先在欧洲国家之间传播，年首次进入中国的临床实践。现在，我国有越来越多的医生认识并开始试用这种手术。从以前发布的公开资料来看，多中心的研究表明这个手术的远期疗效（5年疗效）良好，术后眼压能控制在15~16mmHg左右。在评价该手术在中国青光眼患者的疗效之前，首先要对手术的安全性进行评估。在确定安全的基础上，根据我国青光眼患者的特点进行改良，并在改良的基础上评价其疗效。CLASS手术针对的患者群以及疗效在不同地区有所不同。在欧洲地区评价该术式疗效时，入选患者的术前眼压多数为轻度升高的水平（20~25mmHg）。而我国的青光眼患者术前眼压普遍处于严重失控水平（30~50mmHg）。另一方面，我国青光眼患者眼部的解剖特点和遗传因素与欧洲人不同，前房浅、虹膜肥厚、前房角狭窄更为普遍，患者术后虹膜容易扰动手术部位，造成粘连甚至嵌顿。而中国青光眼患者的术后瘢痕化趋势较其他种族更为明显。上述差异提示在中国评价CLASS手术疗效时需要对手术的整体设计及围手术期的管理进行适度调整。“经过四年经验的积累和方案的调整，我们形成了一套对中国开角型青光眼患者行之有效的手术方案”，程教授指出，这个方案也征询了国内及欧洲青光眼手术专家的意见，并共同参与修订。CLASS中国方案自去年推出后，得到了较多手术医生的认可。基于该方案的CLASS标准化操作获得良好的手术效果。医院行CLASS手术的患者24个月的远期疗效达到眼压从术前的30mmHg降低到13.8mmHg（59%的眼压下降幅度）。用药从术前平均4种降眼压药物减少至术后24个月0.5~0.8种药物。CLASS手术设计的初衷是作为简化版的非穿通性青光眼手术（NPDS，NPTS）。其经典适应证与NPDS相同，但是随着我国青光眼医师对CLASS手术的不断深化理解，对手术的不断改良，目前，该手术的应用已经远远超过以前的经典适应证。CLASS手术在中国前景广阔，值得推广。革故鼎新优势并举——CLASS手术成为青光眼治疗的“宠儿”
传统的小梁手术并发症的风险很多，严重的并发症可以导致失明，如顽固性的浅前房、术后前房出血、脉络膜脱离、滤过泡感染、伤口漏等，这些并发症往往是和手术直接穿通到眼内有关。而CLASS手术从广义上讲属于非穿透的青光眼手术。经典的CLASS手术不直接穿通前房，避免对眼内的骚扰，与此相关的并发症大幅减少。除此之外，对于一些难治性青光眼患者，医生进行滤过手术成功的难度较大，如术中结膜的不完整、巩膜瓣闭合困难、术后瘢痕化、术后滤过泡护理不当、多次手术后眼表的破坏等都会显著降低手术的成功率。而利用CLASS手术，将房水引流到眼部的深层组织吸收（巩膜池、睫状体脉络膜上腔），将避免眼表引流的相关难题，并提高房水引流的长期稳定性（理论上，机体深层组织的瘢痕化趋势更弱）。这一点是CLASS手术的另一优势。在CLASS手术中国方案中，还可以通过CO2激光进行小梁狄氏膜窗（TDW）的消融，以增加房水引流面积，进一步降低房水引流阻力。诸如此类的细节也提示CLASS手术与传统的NPDS存在着差异。因此，CLASS手术不需要巩膜池填充物仍然可以达到显著的降眼压疗效（NPDS手术一般推荐巩膜池填充物避免巩膜池消失）。
CLASS手术以蓬勃之姿在中国长足发展
CLASS手术在中国已经进行了四年的实践。实施CLASS手术并具有相关经验的青光眼医生肩负着一种责任——要帮助我国拟开展CLASS手术的医生缩短学习曲线，建立对CLASS手术的信心，保证患者的安全性和手术的有效性，促进CLASS手术的推广和进一步研究。程教授介绍，从年开始，我国的青光眼专家在一系列国际眼科会议上向世界传播着CLASS手术的中国声音，具有很大的研究价值和推广意义。在国内召开的各类型会议上，也有更多的医生在聆听CLASS手术的声音。程教授认为，在新型青光眼手术推广的过程中，如果要对手术医生进行深入和可以信服的讲解和指导，首先要对新型手术的培训者进行讲解、讨论和指导（educationtotheeducator）。在这种情况下，CLASS手术的引领团队通过开展定期研讨会的形式，不断达成细节和相关扩展技术的共识，使CLASS手术的细节越来越明确。几年时间大家逐渐统一了对CLASS手术的核心理念和规范化操作，更有利于其在国内规范化推广。除了CLASS培训班，还有CLASS手术实际操作等形式，让大家亲身感受CLASS手术的魅力，并且下一步计划建立CLASS手术培训基地，对医生进行长期培训。受训的医生将能够从患者接诊、围手术期处理到远期随访全程接受管理培训。“CLASS手术比较复杂，它不仅仅是一个手术过程，更是一个治疗理念的植入，一个平台的建立，一个策略的完成”，程教授认为，每位医生都面临着一系列问题：如何认知CLASS手术？如何认知深层巩膜手术？如何获得CLASS手术成功？如何维持CLASS手术效果？这些问题的背后是一个体系的建设（包括术前的评估、筛选适应证、针对不同的适应证患者个性化定制手术方案、完成术前准备，术中注意事项，以及术后随访和用药）。这个体系建设的过程，也是青光眼医生手术技能和理论认知提高的过程。CLASS手术要求制作一个标准的，均匀厚度并延伸至透明角膜内一定范围的，5×5mm大小的巩膜瓣，难度的提高考验了青光眼医生做巩膜瓣的基本功。目前国内多数青光眼医生都习惯于制作相对小的巩膜瓣（见于经典小梁切除手术）。CLASS手术医生也需要具备进行上方指定部位、不同形态大小激光虹膜打孔的操作技能，这考验了青光眼医生虹膜激光术的基本功。目前国内很多青光眼医生习惯于在方便操作的虹膜区域进行相对小的激光打孔操作（见于预防性激光周边虹膜打孔，LPI）。CLASS手术医生还需要掌握激光房角打孔术（LGP）、虹膜粘连激光松解、虹膜嵌顿针拨还纳等相关技术。因此，如果成功掌握了CLASS手术，就意味着术者已经具备了制作不同难度巩膜瓣、进行复杂情况下激光操作、虹膜处理以及眼科房角镜、UBM检查随访等一系列技能储备。因此，从更深的层面，CLASS手术不仅仅是一个青光眼术式，它的推广同时载负着推动青光眼医生全面和深入掌握青光眼手术和操作的基本技能、基本理念以及标准化管理的重任。目前，某一种青光眼手术尚不能解决所有的青光眼患者的治疗问题，这其中也包括CLASS手术。不同的手术具有自身的特点，也有其适用的人群。因此，CLASS手术也需要继续深入的认知和做出合理的选择。但不管怎样，程教授希望CLASS手术能够作为一个平台、一种理念，一项策略，推动中国青光眼手术标准化过程的顺利前行，为更多的青光眼患者带来福音。（来源：《国际眼科时讯》编辑部）
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