年9月4日~8日，中华医学会第24次全国眼科学术大会在苏州召开。在大会第三天7日上午举行的青光眼第四单元—焦点争鸣上，王宁利教授和张秀兰教授共同主持了这一时段的精彩学术交流盛宴。本次焦点争鸣共选取6个青光眼相关的热点话题，与会专家各抒己见，对青光眼的临床诊疗中遇到的问题进行激烈讨论，并邀请多位青光眼大咖担任点评专家，对讨论话题进行梳理和点评。本时段话题选择新颖，邀请发言的内容针锋相对，吸引了大量参会者参加和讨论，现场气氛非常热烈！
王宁利教授和张秀兰教授共同主持青光眼焦点争鸣大会现场人气爆满、气氛热烈！在张秀兰教授介绍参与焦点争鸣和点评的青光眼大咖后，大家分别就以下话题展开精彩的学术讨论。1PACS患者还需要做LPI吗?
唐广贤教授发言首先医院眼科唐广贤教授直接亮出观点：PACS需要LPI治疗！唐教授结合王宁利教授年的研究结果认为，PACS患者窄房角的发病机制中，瞳孔阻滞和多种机制共存占了原发性闭角型青光眼房角关闭机制的90%以上，因此LPI治疗解除瞳孔阻滞对于此类患者具有明确的治疗意义。此外，中国PACS患病人数众多，如果不进行干预，在平均随访5年的研究中，约有22%的PACS将发展为PAC，这将给国家和社会带来沉重负担！对于PACS患者早期应做预防性的LPI治疗，其有效性、安全性以及费效比均比较满意。因此，PACS患者需要行LPI治疗。梁远波教授发言温州医医院梁远波教授认为PACS不需要行LPI治疗，原因有三点。第一点，LPI并不能降低房角关闭发生的风险，而且PACS发生眼压升高和PAC的发生率非常低，每预防1例APAC所需要治疗人数达例，收益很小。第二点，LPI并不真正安全，可能出现：眼压升高、不适炫光、前房出血、白内障进展、角膜内皮减少等一系列并发症。第三点，PACS并不一定要打LPI，由Lancet发表的EAGLEstudy,晶状体摘除比LPI更能明显加深前房，适合于原发性闭角型青光眼患者。因此，PACS不需要行LPI治疗。对于本话题，赵家良教授对正反双方进行点评：对于PACS是否需要进行LPI目前争议最大的内容是PACS的定义是什么？以往认为在不加压进行房角镜检查时，看不到功能小梁网就认为出现了ITC（虹膜小梁网贴附）是不正确的，因为虹膜膨隆会影响对ITC的观察。因此，赵教授认为要结合UBM和前段OCT综合检查前房角的形态，对于有广泛ITC的患者建议进行LPI解除瞳孔阻滞、加深前房，预防急性闭角型青光眼的发作。随后，叶天才教授也对本话题进行总结：对于房角开放小于10°的PACS患者，仍建议LPI治疗。随着年龄增加，虹膜房角和晶体会逐渐发生改变，对于行LPI的患者要定期追踪复查，符合白内障手术指征的，尽早行白内障治疗。2MIGS将成为青光眼手术的主流吗？
王宁利医院同仁眼科中心王宁利教授首先就微创青光眼手术（MIGS）分类进行梳理，建议分为两类，即内引流手术（例如CyPass微支架）和外引流手术（例如XEN）。MIGS具有创伤小、安全、患者术后恢复快的优点。（1）王宁利教授率先在国内开展内路粘小管成形术（ABiC）、内路°小梁切开术（GATT）等手术方式，均取得很好的效果。虽然单纯MIGS手术降眼压效果不如传统小梁切除术，但在联合使用降眼压药物后，MIGS的整体条件成功率并不逊色于小梁手术。（2）MIGS手术由于没有滤过泡，术后患者的舒适度明显优于小梁手术。（3）对于费用问题，随着王宁利团队等国内拥有自主知识产权的相关MIGS设备和耗材的设计开发和应用，MIGS手术的价格会大幅度降低，更加适合于在国内进行推广。（4）最后，更精细的青光眼分类系统（包括基因型和表型等等）的相关研究正在进行中，这也是精准MIGS手术的基础，以追求青光眼诊断和治疗的精准化。综合以上，王教授认为MIGS将成为青光眼手术的主流。余敏斌教授发言中山大学中山眼科中心余敏斌教授认为MIGS手术能否成为青光眼手术的主流并不是简单的“YesorNo”的问题，而是需要客观地来评价MIGS手术。目前经典抗青光眼手术-小梁切除术和引流阀植入术依然具有成功率高、降眼压效果确切的优点，而MIGS手术降眼压幅度较低、观察时间短、多适用于轻中度青光眼患者，目前还仅在技术条件比较成熟的眼科中心开展。结合中国开角型青光眼临床诊治现状，中国大部分开青患者以及先天性青光眼就诊时已是中晚期并且眼压较高，因此为了保护这些患者的视功能，需要比较大的降眼压幅度，经典青光眼手术可能优于MIGS。总之，虽然MIGS具有安全微创的优点，但降眼压效果和长期成功率仍然需要大样本量、更长随访时间的临床研究来验证。经典抗青光眼手术在我国目前青光眼治疗仍有不可替代的地位。刘旭阳教授对本话题进行点评：对于抗青光眼手术方式的选择应遵循个性化的原则，首先应明确青光眼的诊断，例如对于静脉压很高的青光眼类型，内路引流的手术方式就不太合适，应综合考虑以定夺手术方式。陈晓明教授也对本话题发表了自己的看法：相对于外引流手术是通过“造瘘”这一非生理性引流途径，内引流手术更加依赖于生理性房水引流，因此在将来抗青光眼手术发展过程中，MIGS手术具有广阔的应用前景。3视野和OCT，哪个对高度近视合并青光眼的患者诊断更有效？
钟华教授发言昆明医院钟华教授支持“视野”更有效！原因有以下几点：（1）目前青光眼的诊断主要依靠，特征性的视盘和视网膜神经纤维层结构异常，以及可靠并且可重复的视野改变。而且，视野依然被认为是临床诊断和随访青光眼进展的金标准！（2）虽然视野检测并不能发现早期的RGC和神经纤维丢失，但并不意味着OCT真正超越了视野检查，原因是OCT的敏感性和特异性不足，并且OCT在鉴别诊断上面临很多困难（多种非青光眼疾病均可导致RGC和RNFL丢失，造成假阳性结果）。（3）青光眼结构与功能变化不同步：有超过1/3的患者，视野缺损早于视盘结构损伤，因此OCT检查不能取代视野检查成为青光眼诊断和随访的新标准。（4）高度近视合并青光眼大大增加了青光眼的诊断难度，而且由于高度近视会引起RNFL变薄、视盘扭转和视乳头旁萎缩，导致视盘周围神经纤维层的测量失败率增加，结果不准确。（5）视功能检查中视野缺损位置与青光眼结构损害位置相对应，而且模式偏差概率图进行校正后可以去除屈光介质的影响，得到真正青光眼的缺损。陈君毅教授发言复旦大医院陈君毅教授认为“OCT”更加有效。高度近视眼眼底及视功能改变与青光眼有很多相似之处，并且高度近视眼引起的视功能损害会显著影响视野检查的结果。（1）首先，现在OCT检查可以区分出视盘旁萎缩（α区、β区和γ区），β区现在被认为是一个很好的青光眼诊断指标，可以区分高度近视眼以及高度近视合并青光眼。（2）OCT检查可以观察到特征性的垂直筛板缺损，是很多高度近视合并青光眼患者中存在的特殊检查指标。（3）由于高度近视眼轴的增长，RNFL已不再是敏感度和特异度都很高的检查指标，而OCT检查则可以通过*斑区GCC厚度以及视乳头旁脉络膜厚度等参数来检查高度近视眼是否同时合并青光眼。因此，OCT更有利于高度近视合并青光眼的诊断。点评专家袁援生教授认为对于高度近视合并青光眼的检查要遵循两点原则：第一点，青光眼结构的损伤和青光眼视功能的缺损要相一致，有时需要结合视野和OCT检查。第二点，青光眼的诊断需要进行动态性的多次检查，系列性的视野检查和系列性的OCT检查相一致才能更好地诊断高度近视合并青光眼。孙兴怀教授也对本话题进行点评：孙教授首先指出视野是主观性检查，OCT是客观性检查，两种检查具有不同的影响因素。如果把青光眼视为单纯的眼科疾病，OCT检查可能更适合，因为可以检查出视网膜和视神经结构的改变。但视野是检查整个视觉通路包括视觉认知的感受以及光学通路的改变等，相应的影响因素更多、更复杂。4AI能否在基线上预测青光眼病情进展？
张秀兰教授发言中山大学中山眼科中心张秀兰教授认为人工智能（AI）能够在基线上预测青光眼病情进展。张教授从以下几个方面进行阐述：（1）首先青光眼诊断不同于其他眼病，依赖于多模态检查结果，青光眼的诊断和病情预测一样重要，例如视野检查和OCT检查得到的GCIPL的结果。随着计算力增长和数据量的增加，深度学习算法的优势逐渐体现并超过了简单的线性回归和传统机器学习算法，而且在青光眼预测视野进展方面已发表相应文章得到证实。（2）年的一项研究利用深度学习算法可以检测出视野尚表现正常的视野前青光眼个体。另一项结合了视野结果的研究发现深度神经网络可以预测未来5.5年内的视野变化情况，这些研究均显示了深度学习算法在青光眼预测方面的广阔前景！（3）随着OCT技术的发展和进步，基于12*9mm的OCT图像，深度学习算法可以根据基线数据预测青光眼病情进展。综合以上研究结果和观点，张教授总结到深度学习算法效能远高于传统统计学和机器学习方法，为了提高准确性，仍需要更大样本量和多模态数据应用的研究和算法开发。
周和*教授发言爱尔眼科集团湖北省区周和*教授首先审题，把题目解读为：人工智能可否在治疗前或首诊时判定某一个体是否会发展为青光眼或某一青光眼患者的视神经损害发展速度的快慢。由于青光眼需要终生治疗的特性以及信息化时代快节奏的生活方式，需要方便、快捷和精确的AI诊疗体系，也是青光眼医患共同追求的梦想。另外，周教授还分享了他认为的几点担忧：（1）青光眼种类繁多甚至具有本质差异，AI判别体系的建立是一项庞大且艰难的工程，可能耗时过长。（2）青光眼相关的危险因素繁杂，综合评估体系涉及海量数据，研发AI诊疗青光眼，比其他眼科疾病具有更大的挑战和困难。点评专家葛坚教授认为，人工智能在青光眼中的应用是今后的发展方向和趋势。虽然目前人工智能的算法框架和硬件设备均已建立，但仍需要大量中国人的数据（包括正常人和青光眼患者，特别是早期青光眼）进一步建立诊断青光眼的金标准。另外基于人工智能的研究要带动对青光眼本身认识的加深，从而促进人工智能的发展和进步。5哪些分子靶标可以帮助诊断早期青光眼？
原慧萍教授发言哈尔滨医院眼科原慧萍教授首先介绍了疾病的发生和发展经历以下过程：分子水平的改变，细胞水平的改变，器官功能异常，疾病表型的发生。因此对疾病的早期诊断，需要检测分子水平的改变。分子诊断的靶标包括：DNA、RNA和蛋白质三个方面。（1）以往DNA的相关研究里，基因检测可以预测生物学特征，青光眼的相关基因突变包括：MYOC、OPTN、WDR36、TBK1、CYP1B1和LTBP2等等。（2）在基因突变的下游即功能以及调控的异常方面，RNA在时间和空间上的表达差异更具有指导意义，与青光眼相关的早期microRNA分子靶标有miR-29b和miR-24等等。另外细胞凋亡、细胞因子受体相互作用等信号通路也参与了青光眼的发病机制。（3）对于青光眼相关蛋白质的检测现如今已经更加成熟和稳定，涉及RGC凋亡、眼压调控、视野缺损等等。一氧化氮、心房钠尿肽和多巴胺等也是青光眼相关的分子靶标。最后原教授指出，基于大数据的青光眼遗传筛查模型在未来青光眼的早期诊断中具有非常重要的意义。张敬学教授发言首都医科医院张敬学教授认为青光眼早期的分子靶标是我们一直在探索的重要内容，虽然取得了一些成绩，但在实际临床应用中还存在着以下问题：（1）需要通过临床随机对照试验获得“金标准”；（2）需要多中心临床试验：详细、完整的大样本数据；（3）明确特异性及敏感性是否优于现有手段；（4）是否能够快速、便捷、客观的完成诊断等等。目前大多数研究对于分子靶标的探索仍局限于已经出现明显结构和视功能损伤的中晚期青光眼分子生物学特征。因此，对于诊断早期青光眼分子靶标的研究，应集中于出现特征性结构和功能损伤之前5-10年以上的时间点，设计相应的试验，针对青光眼高危、高风险的人群进行提前筛查和样本的收集，表达具有显著差异的分子靶标才真正可以称之为诊断早期青光眼的分子靶标。点评专家刘旭阳教授认为：一些长链非编码RNA参与的基因突变和表观遗传学已经被证实参与青光眼的发病机制，但在目前阶段，通过分子靶标进行早期青光眼的诊断是比较困难的，仍需要进一步研究。6多组学技术的进展和评价给青光眼诊疗带来哪些机遇？
杨吟教医院的杨吟教授代表杨正林教授发言。杨教授首先介绍第一个被发现的POAG相关致病基因MYOC，但只能解释约3%-4%的青光眼发病机理，单纯基因研究只能部分解释青光眼的发病。多组学技术是指结合两种或两种以上组学研究方法，例如基因组、转录组、蛋白组和代谢组等，对生物样本进行系统研究，可以对比病例组和对照组的基因表达、转录过程、蛋白表达和代谢途径等等之间的差异，进而解析疾病发生的内在机制。多组学技术为青光眼的发病机制研究提供了海量的实验数据和先进的技术方法，所得出的结果更可靠，有助于未来青光眼的诊疗。刘春巧教授发言中山大学中山眼科中心刘春巧教授就“青光眼的多组学时代是否已经到来？”发表了自己的观点。目前国际上对青光眼组学的研究仍集中在基因组学上，发现了很多与POAG相关的基因改变，但只能解释约5%-6%的POAG患者，同时目前也只发现了8个基因/位点与PACG相关。对于青光眼的蛋白组学和代谢组学，相关研究仍较少。年发表在NatureCommunication的一项研究发现共生微生物可以通过T细胞介导青光眼的发病。因此，目前青光眼的多组学研究仍面临着很多困惑，例如：（1）数据量繁多、复杂，难以分析和处理；（2）数据质量和共享性不足；（3）环境因素同样参与青光眼的发病，难以用单一遗传因素来解释等等，需要进一步研究来探索。葛坚教授对本话题进行点评和总结：目前多组学研究在青光眼领域的研究均是从结果推测原因，因此希望在将来有更多的基础研究和临床试验来证实青光眼从原因到结果的变化过程。最后，张秀兰教授感谢所有参与本次论坛的专家学者，同时希望有更多的青光眼专家参加青光眼焦点争鸣，共同参与讨论青光眼相关的热点话题，明年4月份相聚厦门！现场点评专家参与本次青光眼焦点争鸣的大咖合影（来源：《国际眼科时讯》编辑部）
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