1、巩膜瓣的厚度一般都说2/3最好。我觉得其实垂直巩膜面的三刀是最关键的，如果太深，一下就透了，如果太浅，当然巩膜瓣的厚度自然会不够。我觉得开始的时候如果没有信心，可以浅点，然后根据实际的厚度在决定是不是要补。接下来就是起瓣了，非常关键。个人认为制作的巩膜瓣应该越接近于灰白线就越厚一点，这样的话，你在起瓣的时候会逐渐发现巩膜下慢慢漏出了色素膜的颜色，这样的话厚度比较好控制。
2、浅前房的控制我觉得最好的办法就是在你还没有完全对自己手术技术有把握之前能够在手术结束前对前房进行下注水试验，依次来判断引流口的情况。当然，青光眼手术在术后早期有点浅前房还是必要的，这最起码能证明引流口是通畅的。只要前房还是存在的，我认为在术后1、2天也不一定是件很让人恼火的事情。很多时候慢慢前房就起来了。如果长期前房浅才需要缝合等处理。
以上只是我的一点粗浅的建议，不足之处还希望前辈们指教。
个人认为制作的巩膜瓣应该越接近于灰白线就越厚一点，这样的话，你在起瓣的时候会逐渐发现巩膜下慢慢漏出了色素膜的颜色，这样的话厚度比较好控制。
青光眼的瓣关键是周围三刀,深度要掌握好,刚好过半,这样瓣就很自然了,可以大胆操作,甚至可以用镊子撕起.
位置以巩膜突为后界,切除小梁网,巩膜静脉窦,少许角膜内层的一块组织.技巧是一定垂直于巩膜面切,避免板层切割(越小心越可能板层切割,要大胆心细),作出一个完整的引流口.
虹膜的处理技巧:如果眼压过高,虹膜脱出趋势严重,要延虹膜纹理剪一刀,排出后房部分房水,虹膜会自然恢复.最好避免虹膜脱出.一旦脱出虹膜,处理的诀窍是:耐心,不要急于恢复虹膜,排房水,最慢的动作恢复.就象分娩一样,慢慢恢复,虹膜吃软不吃硬.
虹膜根切的大小就象*金分割点一样,有天然的感觉,做多了自然掌握.
浅前房用加压包扎,我不赞成,因为眼球的活动,也许加压在角膜上,那前房一定不会起来.大部分浅前房可以自然恢复,关键是术中要恢复前房,比如辅助切口打水或气,术中功夫到了,术后自然没有麻烦。
我认为青光眼的巩膜瓣制作应该注意两点:一是做瓣的厚度要参考术前眼压的水平和估计巩膜壁的厚度,是要做2/3厚度还是3/4厚度,这可能会影响术后前房的形成及滤过效果;二是术中做瓣时的三刀一定要在巩膜的同一板层上,这样操作起来很容易并且做出的瓣会很均匀漂亮,使自己会有很舒服的感觉。
作为一名年轻医生，最先主刀的手术可能就是青光眼了。
青光眼手术前一定要查房角，房角检查对于手术适应症的选择，特别是手术设计具有重要意义。如果房角检查显示房角关闭超过2/3；周边虹膜膨隆明显，必然手术巩膜瓣可以薄、小一些，还可使用丝裂霉素(0.4mg/mlL)、干扰素敷贴。反之亦然。
青光眼作瓣前一定要充分止血，电凝或烧灼器在巩膜表面按巩膜瓣走行方向烧灼，但不要使巩膜变焦。特别注意的是要在巩膜瓣两个顶点分别斜形向外烧灼一下，好比“螃蟹爪”，这样在缝合巩膜瓣时可以避免出血。
1.常规做以穹隆为基底的结膜瓣，很少做以角膜为基底的；
2.常规采用矩形巩膜瓣，大小3～3mm左右，必要时采用三角形巩膜瓣。注意：做巩膜瓣时一定要避开巩膜表面的睫状前静脉穿出部位，不然出血处理非常麻烦；
3.巩膜表面止血建议采用电凝较好，不然容易引起组织增生。如采用热凝止血，则烧灼时只需烧灼预先要做瓣的边缘，不宜烧灼瓣的中央部分，以防止剥离后巩膜瓣收缩；
4.做巩膜瓣开始时可以切的稍微深一点，小心别切穿眼球。看好巩膜的深度后再继续向前分离。注意开始剖分巩膜时和到角膜缘时的眼球凸度不一致，小心提前切穿眼球；
5.切除小梁组织以能见到2～3个睫状突为佳；
6.虹膜周切时不用按照手术学上的方法：“先把虹膜往坐拉再往右拉”，只需拉出一点虹膜，直接剪掉切口就足够。建议横向剪切，这样周切孔的形状为三角形较好；
7.切除虹膜后，不宜使用恢复器直接伸入切口复回虹膜，可将巩膜瓣盖回，在巩膜瓣表面用虹膜恢复器轻轻按摩数次眼球，一般虹膜即可复位，瞳孔恢复圆形；
8.我缝合巩膜瓣只缝合边角两针，很少采用可拆除缝线；
9.严密缝合球结膜；
10.术后处理：术后前房好的可以每日用短效散瞳药，但前房浅的患者一定使用阿托品散瞳，只要瞳孔能散开，一般不需采用棉条压迫滤泡的方法。曾经看过一患者术后一直浅前房，角膜出现水肿，但是一直坚持散瞳，术后14天前房恢复，角膜水肿消失（可能应该手术重建前房了吧，但是主任主张散瞳就可以，换做我自己单独处理的话应当不敢这样，呵呵）。
鉴于在下新手上路，不敢妄加评论，我最近遇到一青光眼病人，乃直肠癌术后一个月的急性闭角型青光眼，在化疗间隙做了小梁切除术。
术后一直浅前房，予散瞳、加压后效果不理想，考虑到因化疗切口闭合不良而至滤过过畅，主任很大胆，予出院定期复查。术后20天复查时发现前房确实形成了，但球结膜下滤过泡成近度的弥散，隆起度很高，呈透明水泡状，患者异物感很强，不愿睁眼，正在讨论是否需要进一步处理！
一主张球结膜打开放液，巩膜瓣加缝。又担心患者现在化疗中，切口愈合也是一大问题。
一主张因已经形成隆起度比较高的滤过泡，可以对滤过道有压迫作用，先予观察。
病人现在已回去化疗，如何处理此“大泡”，请各位专家高手指点！！！谢谢。。。
在第届美国眼科学术年会(AAO)上，一种新的抗青光眼手术受到人们的注意，即Viscocanalostomy。有学者称之为施氏管去顶盖术(deroofingofSchlemmcanal)或称非穿透性深层巩膜切除术(nonpenetratingdeepsclerectomy)。
该手术的特点是：(1)首先在巩膜上做一个以角膜缘为基底的巩膜瓣，厚(～)μm,4mm×6mm×4mm大小。(2)在第一个瓣下做一个三角形深达巩膜全层90%～95%的深层巩膜瓣向角膜缘分离直至进入透明角膜约2mm，保留薄的小梁网组织和角膜后弹力层，房水可渗透过这层组织。(3)用Healon或HealonG.V向两侧已切断的施氏管断端注入，以此将已塌陷的Schlemm管或外集液管撑开。(4)剪除深层巩膜瓣，严密缝合浅层巩膜瓣。术后房水从后弹力层渗出，蓄积在瓣下的房水池中，并通过施氏管或其他的渠道排出眼外。该术式的一些改良方法是在房水池中放入一块由胶原纤维或透明质酸做成的3～6个月可吸收的房水引流物，并将一小端插入后弹力层，以保证更好的引流作用，另外可防止巩膜间的瘢痕粘连。据报告，术后没有明显的前房反应，无小梁切除手术后的浅前房、出血等并发症。另外据术者观察，85%的病人术后无滤泡形成，所以没有抗代谢药物使用后薄壁滤泡所造成的并发症，如滤过过强、低眼压、*斑囊样水肿、甚至滤泡破裂后眼内感染、眼内炎等。
该术式首先由南非医生提出，在欧洲一些国家已有十多年的应用历史，经许多青光眼手术医师改良，被认为是目前青光眼手术最安全、最满意的方法，术后80%的病人完全停止使用青光眼药物，20%明显减少药物的使用，由于小梁切除术有较多并发症，以往青光眼的手术治疗被认为是药物不能控制病情的最后手段。由于该术式的安全性，可以免除病人药物治疗所带来的麻烦和承担的视力丧失的危险。
这是本人这几年青光眼手术的一点体会，共同讨论：
1、做以角膜缘为基底的结膜瓣，虽然麻烦一点，但手术切口的渗漏基本可以避免。
2、做巩膜板层时用2.0隧道刀，切口比较整齐、厚度一致。
3、术后缝合时，筋膜组织及球结膜组织分层缝合，前房形成满意，如出现浅前房，稍微加压切口变可。
自从采用这种方法后基本没出现前房，医院王宁利教授手术中启发所得，不知对大家有无帮助。
1.如做角膜缘为基底结膜瓣，结膜切口一定要够高。这样才能创作有用的引流空间。
2.巩膜瓣一定要够厚。尤其对新手，担心切穿巩膜，导致巩膜瓣往往偏薄，而这是术后顽固性浅前房的最常见原因。
3.巩膜瓣一定要前刨入透明角膜缘至少2mm。切实做到从前房引流，避免术中出血，术后恶青。
4.建议适当扩大MMC的应用指征。自己感觉，术后早期的引流过畅，并不能提高远期手术成功率，远期成功与否，关键还要看组织瘢痕化程度。
1.常规做以穹隆为基底的结膜瓣，很少做以角膜为基底的；
2.常规采用矩形巩膜瓣，大小4X5mm左右，早些年采用过三角形巩膜瓣。
3.做巩膜瓣开始时可以切的稍微深一点，小心别切穿眼球。看好巩膜的深度后再继续向前分离。注意开始剖分巩膜时从巨型瓣的右下角,先用有齿镍起瓣后,约起2X2VMM后即改为无齿镍夹瓣,这样可以防止处学者把瓣做薄了又加烂的风险,养成习惯.轻轻提瓣,作深板层刨切比较容易.
4.切透前房前,最好先作一个角膜缘穿刺,以便术毕前房注水恢复前房,可以避免术后浅前房.
5.切除小梁组织以能见到2～3个睫状突为佳；
6.虹膜周切时建议左手持镊子加虹膜时要平行角膜缘,这样根切洞是圆形而非三角形为好,设计切口位置时左眼镊上\右眼鼻上比较顺手.
7.切除虹膜后，不宜使用恢复器直接伸入切口复回虹膜，可将巩膜瓣盖回，在巩膜瓣表面用虹膜恢复器轻轻按摩数次眼球，一般虹膜即可复位，瞳孔恢复圆形；
8.缝合巩膜瓣只缝合边角两针，对难治性青光眼采用符合式小梁切除术；
9.严密缝合球结膜；
10.术后处理：术后前房好的可以每日用短效散瞳药，但前房浅的患者一定使用阿托品散瞳，只要瞳孔能散开，一般不需采用棉条压迫滤泡的方法。曾经有过2例患者术后一直浅前房，但是一直坚持散瞳，术后14天前房恢复，其中一例就要做手术重建前房的当天才形成的。
术前准备：患者、医生、手术方案、术前用药都很重要；
麻醉：手术熟练程度、患者的配合程度、青光眼的进展情况是决定球后还是表麻的主要因素；
暴露术野：要充分，以角膜缘为基底的结膜瓣时，夹直肌时勿损伤结膜；
分离结膜：分离的空间足够就可以，不是越大越好；
止血：充分而不过度；
制作巩膜瓣：厚薄、位置、大小、形状是根据具体情况决定的；
MMC使用：浓度、放置的位置、放置时间、冲洗的量；
透明角膜的穿刺口：可以用来术中加查滤过量、术后形成前房；
切除小梁：只要够大就行，大小不是调节滤过量的主要因素和手段；
周切：要让虹膜自己膨出而不要试图去夹，尽量一次剪穿，若没剪穿也不要深入前房去夹；
恢复虹膜：不建议伸恢复器进前房拨，只要在相应的角膜缘拨一拨凭借自己的张力就可以回去（术前缩瞳）；
缝巩膜瓣：稍松，滤过量大些；
做可调整缝线：紧些，尤其是闭角；
缝合结膜瓣：水密、原位缝合。
总之，手术由不会到会是量变，由会做到做好才是质变。巩膜瓣的制作很重要，但青光眼手术每一步都很重要——尤其是对一个青光眼专科的医生来说更是如此。
青光眼手术复合式小梁切除不仅是手术中的操作步骤，而是包括术前、术中、术后整个过程和环节。以往认为小梁术切除的是功能性小梁，现在认为只要切除深部角膜缘组织，使房水有一个外滤过的通道即可。因此复合式小梁切除术被某些学者叫作复合式青光眼滤过手术。理解了这一点我们在选择手术切口上，象新生血管性青光眼时切口就应该靠近角膜了，避开前房角的新生血管.
术前在注意无菌操作的前提下，对经局部和全身应用降眼压药无效的患者立即在裂隙灯下前房穿刺降眼压，穿刺后继续滴妥布霉素地塞米松眼药水和匹鲁卡品眼药水有利于减轻充血水肿和缩回瞳孔，尽可能地减轻高眼压对视神经纤维的损害。
术中巩膜表层充分止血而不是过度烧灼巩膜，防止结膜下的瘢痕形成；结膜的细心呵护和结膜瓣的严密缝合有利于防止伤口的渗漏和前房的形成；一次性中剂量MMC应用从而有效的抑制成纤维细胞的增殖，防止滤过道的瘢痕化；巩膜瓣相对牢固缝合和外置可拆除巩膜瓣缝线，以保证尽快恢复前房，避免术后发生恶性青光眼，同时防备手术后早期高眼压。在切除深部角膜缘组织前先行前房穿刺，放出部分房水可以适当降低眼压。既避免了房水流出过多过快，导致虹膜脱出，不易还纳，又避免晶体虹膜隔前移，造成恶性青光眼，同时使眼球逐渐适应眼压的高低变化，避免脉络膜驱逐性大出血；术毕通过此穿刺口向前房注入平衡盐液恢复前房，并检查滤过口通畅情况、滤过泡是否能形成。因为前房形成可避免术后低眼压，并减少睫状体脉络膜脱离的发生率；如术后发生低眼压、浅前房或无前房，则早期通过穿刺口注入粘弹剂或平衡盐液以形成前房。
术后第一天必须在裂隙灯下仔细观察眼压、前房深度、滤过泡的情况,根据滤过泡的大小，弥散的范围，决定按摩的时间、力度。如果眼压10mmHg,功能性滤过泡不出现，前房形成正常的情况下，一定要作眼球按摩，帮助滤过泡理想形成。若不能成功，立即拆除外置可拆除缝线，将房水压出流至结膜下，直到形成弥散而水汪汪的滤过泡且眼压10mmHg。随后必须每天严密观察眼压、前房深度、滤过泡、术后视力及其他并发症。在前房正常的情况下，一定要每天保持滤过泡的正常形态。非常重视早期按摩眼球对功能性的滤过泡形成的意义，除了加压使房水直接对滤过泡形成外，可能的原因还有：房水的冲刷去除滤过道的渗出物和房水本身含有抑制纤维增生的物质抑制滤过泡周围瘢痕组织增生。
网友我也来谈谈自已的经验,希望能在制作结膜瓣及巩膜瓣的问题上对大家有一定的帮助:
1.结膜瓣：角膜缘为基底或窟窿为基底的引流效果是一样的，建议初学者作以窟窿为基底的结膜瓣，这样容易操作，尤其是在判断小梁切除时的位置时非常重要。此外，对一些极度紧张，配合不好总是拼命闭眼的患者，选择以窟窿为基底的结膜瓣，可以减少手术时间，便于手术操作。曾经有一位患者不能平卧只能侧卧，我就是采用以窟窿为基底的结膜瓣作的手术。对以角膜为基底的结膜瓣，在用MMC的情况下，以及需要早期按压，或糖尿病人等情况，建议首选，这样可以避免滤过泡漏。
2.巩膜瓣:大小基本上是4*4,形状大多是长方形或三角形,为了避免巩膜上静脉的损伤,有时不规则形也可以。关于巩膜瓣的厚度这个非常重要，要据青光眼的类型及预期病人想要达到的靶眼压有关，首先开角型青光眼的巩膜瓣就是薄一些，约1/2左右，而闭角型青光眼则要厚一些，最好到2/3左右。此外，如果术前患者眼压很高，巩膜瓣的厚度就是薄一些，如果眼压低则相对要厚一些。
由于病人的个体差异，手术原则是相同的，但手术技巧是有差异的，绝对不能一视同仁，比如某些难治性青光眼可能就不作巩膜瓣，直接作巩膜全层切除，而有个别的成人开角型青光眼，巩膜瓣我就没缝，术后一样没有出现浅前房。对了，术前最好不用或少用匹罗卡品眼液，这样可以减轻手术中的出血！
来源：丁香园论坛
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