年我国青光眼临床诊断和治疗描述性 [复制链接]

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作者：中华医学会眼科学分会青光眼学组中国医师协会眼科医师分会青光眼专业委员会

来源：中华眼科杂志,,54(3):-.

DOI:10./cma.j.issn.-..03.

在临床诊断和治疗工作中，描述性术语的覆盖面非常广，包括患者主诉、病史、体征、特殊检查、实验室检查、临床处置等。目前国际疾病分类（internationalclassificationofdiseases，ICD）10、ICD-9等数据库中的名词术语数量很少，眼科临床很多描述性术语使用缺乏规范指导。在医疗信息化长足发展的今天，如果基本的临床描述性术语不能统一，不仅会影响临床诊断和治疗工作，而且会使临床数据的统计分析出现偏差，严重影响临床研究结果和临床决策的准确性和科学性，因此对临床描述性术语进行标准化整理，可有效提高临床信息采集和数据挖掘的速度和效率，更有助于临床信息在采集、存储、传输直至利用多个工作环节中保持其完整性和真实性，使基于数据进行的临床科研工作更具有科学性。

在北京高视医疗信息技术有限公司的技术支持下，中华医学会眼科学分会青光眼学组和中国医师协会眼科医师分会青光眼专业委员会以青光眼权威资料，如《眼科全书》《眼科学八年制教材》《青光眼学》《图解临床青光眼诊治》《SHIELDS青光眼教科书（第5版）》《Wills眼科手册（第6版）》《世界青光眼学会联合会共识系列》等为基础，经过多次讨论，并与世界卫生组织国际疾病分类（第11版）专家组及德国、英国专业眼科电子病历公司合作，对我国青光眼临床诊断和治疗描述性术语进行了整理，提出专家建议（表1）。

表1青光眼临床诊断和治疗描述性术语

诊断：可疑青光眼，高眼压症，前房角狭窄，开角型青光眼，原发性开角型青光眼，色素性青光眼，正常眼压性青光眼，原发性闭角型青光眼，恶性青光眼，原发性慢性闭角型青光眼

主诉和现病史：便秘，单眼发病，眼红，单侧眼痛，间歇性眼痛，同侧偏头痛，恶心，呕吐，进食困难，反复发作

全身病史：chandler综合征，cogan-reese综合征，Hansen病，原田-小柳综合征，Wilm肿瘤，川崎病，非干酪样肉芽肿，高黏滞血症，黑色素瘤，急性白血病

既往史：白内障，白瞳症，剥脱综合征，带状疱疹病*性角膜炎，高度近视，高褶虹膜综合征，巩膜炎，虹膜痣，甲氨蝶呤，角膜基质炎

眼部手术史：睫状体分离术，囊内白内障摘除术，囊外白内障摘除术，白内障摘除联合小梁切除术，白内障摘除人工晶状体植入术，超声乳化白内障吸除术联合人工晶状体植入术，玻璃体手术，穿透性角膜移植术，房角切开术，巩膜扣带术

个人史：吸烟史，电击伤，过度吸烟，过度饮酒，化学制剂中*，射线接触史，严重营养不良，饮酒史，重金属中*

家族史：开角型青光眼家族史，Axenfeld-Rieger综合征，色素播散综合征，无虹膜，家族性遗传弥漫性神经纤维瘤病，青光眼家族史。

眼前节检查

眼球运动：眼球震颤，斜视

眼附件

眼球和眼眶：充血，眼球混合充血，突眼，双眼大小不等，眼球坚硬，眼球运动受限，眼球钝挫伤，眼球破裂，眼球缺血，眶壁缺损

眼睑：S状上睑畸形，充血，睑裂较小，痉挛，缺损，上睑退缩，上睑下垂，血管瘤，眼睑迟落，肿胀

结膜：水肿，球结膜水肿，充血，结膜充血，血管扩张，血管扩张迂曲，静脉凸出，血管瘤，苍白，色素沉着

泪器：泪腺肿大

角膜：带状变性，带状病变，上皮缺损，上皮内生，上皮呈颗粒样反光，上皮下大泡，内皮失代偿，后弹力层破裂，后弹力层撕裂，后弹力膜混浊

巩膜：血管扩张，上巩膜静脉扩张，表面静脉丛，硬度低，硬度异常，水肿，表层巩膜重度水肿，肿瘤性色素沉着覆盖巩膜突斑，巩膜嵴裸露

前房：浅，极浅，较浅，前房深浅不一，重建，周边前房消失，周边前粘连，房水清，房水混浊，浮游物

房角：粘连，粘连性关闭，贴附，房角关闭，全周房角关闭，完全关闭，突然关闭，圆钝，后退，劈裂后退

虹膜：细节窥不清，虫蚀状，僵硬，松弛，轻度发育不良，嵌顿，撕裂，震颤，出血，水肿

睫状体：前移，肥大，粘连，充血，白点状物，剥脱物质，膜形成，球状肿块，缺血，脱色素

瞳孔：固定，对光反应消失，括约肌虫蚀样改变，括约肌麻痹，括约肌撕裂，括约肌萎缩，缩小，椭圆形，竖椭圆形，不对称

晶状体：人工晶状体，球形，膨胀，增厚，前脱位，后脱位，半脱位，脱位，混浊，完全混浊。

眼后节检查

玻璃体：血影细胞，动脉，细胞，粘连，组织紊乱，灰白色玻璃体下方混浊，基底部“雪堤样”改变，混浊，前部点状混浊，前部丝状混浊

视网膜：病变，缺损，变性，棉绒状斑，隆起，皱褶，水肿，新生血管形成，缺血，闪光点状沉着物

视网膜血管：阻塞，扩张，萎缩，动脉搏动，中央动脉搏动，视网膜动脉阻塞，小动脉银丝样改变，视网膜血管白鞘，静脉阻塞，静脉充盈

*斑：发育不良，裂孔，变性，囊样变性，水肿，囊样水肿，前膜，缺损，色素沉着，色素性瘢痕形成

视盘：视神经凹陷，杯凹居中，杯盘比，变窄，盘沿变窄，盘沿明显变窄，盘沿进行性凹陷，苍白，萎缩，颞侧见萎缩弧

脉络膜：缺损，充血，渗漏，水肿，色素沉着过度，色素上皮萎缩，萎缩斑，上腔出血，脱离，浆液性脉络膜脱离

眼科检查法

辅助检查名称：房角镜检查，前房角镜检查，动态房角镜检查，静态房角镜检查，间接前房角镜，间接式前房角镜检查，压陷前房角镜，直接前房角镜，直接式前房角镜检查

检查结果描述：钝伤性房角异常，房角后退，房角开放，高位虹膜，虹膜附止高位，虹膜根部变钝，虹膜根部不规则后移，虹膜根部解离，虹膜突组织多，睫状体带增宽

激光：激光，氩激光小梁成形术，选择性激光小梁成形术，经巩膜的睫状体光凝固术，经瞳孔直视下的眼内睫状突光凝术，眼内睫状体光凝术，激光周边虹膜成形术，氩激光房角成型，激光瞳孔成形术，瞳孔成形术

手术：青光眼白内障联合手术，复合式小梁切除联合超声乳化白内障吸除联合人工晶状体植入术，复合式小梁切除联合囊外白内障摘除联合人工晶状体植入术，晶状体玻璃体切除术，经睫状体扁平部玻璃体晶状体切除术，囊内白内障摘除术，白内障摘除术，晶状体切除术，人工晶状体植入术，小梁网冲洗术

药品

常见药品化学名：拉坦前列腺素滴眼液，贝美前列腺素滴眼液，曲伏前列素滴眼液，噻吗洛尔，左布诺洛尔，酒石酸溴莫尼定，多佐胺，布林佐胺，毛果芸香碱，地匹福林

临床描述性术语标准化有助于解决表达一致性问题，是语义层面信息共享的基础。统一青光眼临床诊断和治疗描述性术语，可帮助临床工作者交换临床信息，实现各个临床系统之间的语义互操作性。青光眼描述性术语库的建立和完善有助于青光眼亚专科信息化的建设，为大数据挖掘和利用提供基础。

规范青光眼临床诊断和治疗描述性术语，仅仅是推动临床诊疗用语标准化的第一步，如何在青光眼的临床工作中规范使用描述性术语，还有大量工作要做。临床医师立即转变多年不规范用语的习惯很难，将建议使用的描述性术语植入临床病历系统并进行推广，不失为一种有效的办法。同时，应重视描述性术语的动态性、可延续性和先进性，使青光眼临床诊断和治疗描述性术语的标准化能够持续发展和完善。

参与建议意见讨论的专家组成员：

王宁利　首都医科医院北京同仁眼科中心（中华医学会眼科学分会青光眼学组组长，中国医师协会眼科医师分会青光眼专业委员会主任委员）

孙兴怀　复旦大医院眼科（中华医学会眼科学分会青光眼学组副组长，中国医师协会眼科医师分会青光眼专业委员会副主任委员）

余敏斌　中山大学中山眼科中心（中华医学会眼科学分会青光眼学组副组长，中国医师协会眼科医师分会青光眼专业委员会副主任委员）

刘旭阳　暨南大医院（中华医学会眼科学分会青光眼学组副组长，中国医师协会眼科医师分会青光眼专业委员会副主任委员）

葛　坚　中山大学中山眼科中心（中华医学会眼科学分会青光眼学组名誉组长）

（以下委员按姓氏拼音排序。#示中华医学会眼科学分会青光眼学组，*示中国医师协会眼科医师分会青光眼专业委员会）

边广庆　山东医院眼科*

才　瑜　医院眼科#*

蔡鸿英　医院#*

陈君毅　复旦大医院眼科#*

戴　超　医院医院#*

方　严　安徽眼科研究所　医院眼科#*

方爱武　温州医医院#*

郭文毅　上海交通大学医医院眼科#*

*丽娜　暨南大医院#*

梁　亮　三峡大学第一临床医学院#*

梁远波　温州医医院杭州院区#*

林　丁　医院#*

卢　艳　首都医科大医院眼科*

吕建华　医院#*

潘英姿　医院眼科#*

申家泉　医院眼科#*

石晶明　医院眼科#*

唐　炘　首都医科医院北京同仁眼科中心*

唐广贤　医院眼科#*

汪建涛　医院#*

王　峰　哈尔滨医院眼科#*

王　华　医院眼科*

王　玲　医院眼科*

王　涛　首都医科医院北京同仁眼科中心#*

王大博　医院眼科#*

王怀洲　首都医科医院北京同仁眼科中心*（执笔）

王*明　华中科技大学同医院眼科*

王凯*　浙江大医院眼科中心#*

吴慧娟　医院眼科#*

吴仁毅　医院#*

夏晓波　医院眼科#*

谢　琳　重庆医院眼科#*

杨新光　医院眼科#*

袁援生　昆明医院眼科#*

袁志兰　南京医院眼科#*

张　纯　医院眼科*

张　虹　华中科技大学同医院眼科#*

张　旭　医院#*

张忠志　中国医院眼科#*

郑雅娟　医院眼科#*

周　崎　中国医学科学院　北京协和医学院　医院眼科#*

周和*　医院眼科#*

朱益华　福建医院眼科#*

卓业鸿　中山大学中山眼科中心#*