探析青光眼最初两年ldquoFirs [复制链接]

——尽早开始强效治疗，延长患者视力年

　　新近研究发现，在青光眼早期，虽然视野保持相对稳定，但结构进展迅速。青光眼最初两年“first2years”是确定进展速率的关键时期，但在这“最初”两年未完成5-6次检测之前，青光眼患者的进展率是未知的；此外，结构的进展可能出现在明显的视野变化前。因此，尽早诊断青光眼及强效降眼压治疗对延长患者视力年具有重要意义，这也正是青光眼“first2years”治疗新理念的核心所在。本刊特邀中华医学会眼科学分会主任委员王宁利教授对此进行详细介绍，希冀能为探索更好的青光眼治疗策略开辟新途径。

　　青光眼是一种不可逆致盲性眼病，因此早期诊断和治疗尤为重要。“First2Years”概念源自国际上青光眼指南对评估进展速率的建议，是指青光眼患者初诊后的最初两年。欧洲青光眼指南[1]明确指出，进展率是治疗强度的关键决定因素；在最初两年内，应定期评估功能性和结构性指标以确定进展速率，结构检测应与视野检查频率相当（5~6次）。世界青光眼协会共识[2]推荐，评估进展速率应从检测结构性和功能性指标两方面着手，对有视功能残疾风险的患者在初诊后最初两年行6次视野检查。可见，青光眼初诊后最初两年“First2Years”是确定进展速率的关键时期。

　　然而，进展速率的计算基于已完成5~6次结构或功能性评估，即在获得足够数据前，最初两年的进展率实际上处于未知阶段。但是，进展率未知并不意味着进展缓慢。新近研究发现，在青光眼早期虽然视野保持相对稳定，但结构进展非常迅速。Medeiros等[3]进行的一项观察性研究评估了视网膜神经节细胞（RGC）计数与功能和结构损害之间的关系，其中功能性评估指标采用视野缺损（MD），结构性评估指标采用视网膜神经纤维层（RNFL）厚度。结果显示，视野缺损与RGC计数之间的关系呈非线性，而RNFL厚度与RGC计数之间呈线性关系。该研究证明，青光眼结构与功能进展在不同时期呈不平行关系：在青光眼早期，视野保持相对稳定，视网膜神经纤维层相对急剧恶化；在青光眼进展期，视野开始快速缺损，视网膜神经纤维层厚度持续损耗，直到最后完全失明。在可以确诊视野缺损的时候，RGC已丢失约50%（图1）。

▲图1.青光眼结构进展与功能进展的关系

　　因此，在青光眼早期，功能性指标相对不敏感，如果在检测出视野缺损之后再采用强效治疗，则损害已经不可逆转地发生了。基于此，青光眼治疗“First2Years”理念应运而生，强调青光眼最初两年是早期干预以预防或延缓进展的重要时间窗，在这一阶段确保降眼压疗效尤为重要。

　　目前已有充分循证医学证据表明，早期、强效降眼压治疗可显著延缓青光眼进展，延长患者视力年。基于大型前瞻性研究数据显示的眼压水平与进展风险之间的关系：以60岁原发性开角型青光眼（POAG）患者为例，其治疗前视野损害为-5dB，进展速度为-0.6dB/年，意味着该患者将在77岁时出现严重视野缺损（-15dB）。如果眼压能再降低2mmHg，可延缓进展速度达30%，该患者出现严重视野缺损的年龄将延迟到84岁，即额外的2mmHg眼压下降可以挽救7个视力年[4-8]。

　　早期青光眼试验（EMGT）结果显示，对开角型青光眼患者在早期予以有效降眼压治疗，可使青光眼眼底/视野进展风险降低50%；首次随访眼压降幅每额外降低1mmHg，可使青光眼眼底/视野进展风险降低约10%[5]。以上数据表明，控制青光眼进展的重要因素除降眼压治疗的效力之外，眼压下降的初始幅度也是影响视功能结局的主要因素。这与青光眼治疗“First2Years”理念相一致：在青光眼初诊最初两年，即应积极选用强效降眼压药物，使每1mmHg下降获益最大化，从而挽救更多视力年。

　　国内外指南一致推荐，前列腺素类衍生物（PGA）是POAG患者的一线降眼压药物；并指出在各类抗青光眼药物中PGA类药物单药治疗降眼压效力最强。年新发表于Ophthalmology的一篇系统性综述和网状meta分析显示，贝美前列素（卢美根?）是降眼压效力最强的POAG一线药物，单药治疗3个月后平均眼压降幅（mmHg，95%CI）为5.61（4.94；6.29），显著强于拉坦前列素4.85（4.24；5.46）、曲伏前列素4.83（4.12；5.54）以及其他一线治疗药物[9]。

　　Aptel等[10]对8项随机对照试验的数据进行荟萃分析，比较了临床三种常用PGA的降眼压疗效。结果显示治疗3个月后，与拉坦前列素相比，贝美前列素在所有时间点（8am、12am、4pm和8pm）眼压较基线的下降幅度更大，差异有统计学意义（P0.05）；与曲伏前列素相比，其在8am（P=0.）和12am（P=0.02）时降眼压效果显著强于曲伏前列素，在4pm和8pm也显示出强于曲伏前列素的趋势（图2）。综合以上循证，贝美前列素是符合“First2Years”理念的降眼压药物，其较拉坦/曲伏前列素可提供额外的1mmHg眼压下降，可作为青光眼初诊患者一线治疗的首选。

▲图2.贝美前列素（卢美根?）降眼压疗效优于拉坦/曲伏前列素

　　随病情进展，相当比例的青光眼患者需联合用药才能达到靶眼压。固定联合制剂因具有可避免洗脱作用、减少眼部防腐剂暴露、简化治疗方案、提高依从性等优势，被各国青光眼指南推荐为优选的联合治疗方式。在各类固定合剂中，PGA/β受体阻滞剂固定联合制剂疗效更强、使用更方便、且副作用更少。

　　Aptel等荟萃分析显示，与拉坦前列素/噻吗洛尔固定合剂相比，贝美前列素/噻吗洛尔固定合剂（克法特?）治疗患者的眼压降幅在多个研究时点及日间曲线均值显著更强（P0.）；与曲伏前列素/噻吗洛尔固定合剂相比，贝美前列素/噻吗洛尔固定合剂的眼压降幅在所有研究时点及日间曲线均值显著更强（P0.）[11]。Pfennigsdorf等对5项大规模观察性研究的汇总分析显示，对既往接受PGA或β受体阻滞剂单药治疗的患者，可进一步显著降低眼压（P0.）（图3）[12]。以上数据均表明，依据“First2Years”理念，对于单药治疗不理想的患者，贝美前列素/噻吗洛尔固定合剂可作为优选二线治疗。

▲图3.贝美前列素/噻吗洛尔固定合剂（克法特?）治疗单药不理想者效果显著

　　在青光眼最初两年“First2Years”应尽早开始强效降眼压治疗，以延缓结构和视野进展速度，延长患者视力年。对于POAG初诊患者，贝美前列素是一线治疗首选，比其他PGA单药能额外降眼压1mmHg。对单药治疗不理想的患者，贝美前列素/噻吗洛尔固定合剂可进一步显著降低眼压，可作为单药治疗不理想的优选。

1.EGSTerminologyandguidelinesforglau
　　版权属《国际眼科时讯》所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、网站如需转载或引用本网版权所有之内容须在醒目位置处注明“转自《国际眼科时讯》”