专家推荐刘宏伟青光眼用药有讲究 [复制链接]

如果一种病的治疗药物有很多种，这是好事还是坏事？只能说明此病的发病机制还不很清楚，治疗也是对症不对因。青光眼就是如此，治疗的药物有多个种类，但都只是降低眼压来控制症状，可使视神经免受进一步损害。

与青光眼治疗有关的受体和酶

对青光眼的治疗主要还是以降眼压为主，眼内的一些受体和酶是青光眼药物的作用对象，如肾上腺素受体、胆碱受体、胆碱酯酶、碳酸酐酶、前列腺素受体、基质金属蛋白酶等。

肾上腺素受体在眼内分布广泛，存在于角膜、虹膜、小梁网、睫状体、泪腺等组织中。肾上腺素受体分为α受体和β受体，α受体又分为α1受体和α2受体，β受体也分为β1受体、β2和β3受体。角膜上皮和角膜内皮都有β2受体，作用不明；虹膜开大肌有α1受体，兴奋时可散大瞳孔；小梁网有β2受体，兴奋时可增加房水排出；睫状上皮有α2受体和β2受体，兴奋时可促进房水生成；睫状肌有β2受体，兴奋时肌肉松弛；泪腺有α1受体，兴奋时泪液分泌。

α2受体广泛存在于神经突触前膜，兴奋时可反馈性减少去甲肾上腺素的释放，起到与肾上腺素受体抑制剂相同的作用。应当注意的是，β1受体还存在于心脏组织中，兴奋时心脏收缩加强，β2受体存在于支气管平滑肌中，兴奋时支气管舒张。胆碱受体眼内分布比肾上腺素受体少，主要存在于虹膜扩约肌、睫状肌和泪腺中。

胆碱受体分为M受体和N受体，M受体又分为M1、M2、M3、M4和M5受体，N受体分为N1和N2受体。虹膜扩约肌有M3受体，兴奋时瞳孔缩小；睫状肌有M3受体，兴奋时肌肉收缩；泪腺有M2和M3受体，兴奋时泪液分泌增加。N1受体存在于神经节中，N2受体存在于骨骼肌中。

有胆碱受体的组织也存在胆碱酯酶，其作用是将胆碱物质代谢，使其不继续作用。而胆碱酯酶抑制剂可使此酶失去活性，增强胆碱药物的作用。其实，胆碱酯酶抑制剂与胆碱受体激动剂有相同的作用。

碳酸酐酶存在于睫状体上皮中。碳酸酐酶抑制剂的作用是抑制睫状体上皮部位碳酸酐酶的活性，使房水生成减少，而降低眼压。碳酸酐酶还存在于角膜内皮中，也存在于胃黏膜、肾小管中。

前列腺素受体在全身分布广泛，在眼内主要存在于睫状体中。受体兴奋后，可激活周围组织中的基质金属蛋白酶，降解胶原蛋白，使巩膜组织间隙增大，促进房水的外流，降低眼压。

与肾上腺素有关的青光眼药物

β受体阻断药是常用的青光眼药物，其可抑制睫状体上皮细胞的β受体，可减少房水的分泌，降低眼压。常用的非选择性β肾上腺素受体阻滞药有噻吗洛尔、左布诺洛尔、美替洛尔及卡替洛尔。倍他洛尔是选择性β肾上腺素受体阻滞药。非选择性β受体阻滞药对β1和β2受体均产生阻滞作用，而选择性β受体阻滞药只阻滞β1受体。选择性β受体阻滞药比非选择性β受体阻滞药更安全，它只引起心动过缓、血压下降等心血管系统不良反应，而无引起支气管痉挛、哮喘等不良反应。非选择性β受体阻滞药有抑制胎儿呼吸的风险，不能用于孕期妇女。

肾上腺素受体激动药也用于治疗青光眼。它可通过兴奋小梁网的β受体，增加房水的流出，但其也可兴奋睫状上皮的α受体和β受体，增加房水的生成。不过，其综合作用是降低了眼压。常用的药物有肾上腺素、地匹福林等，由于其不良反应较大、制剂稳定性较差，临床已较少使用。

目前使用的肾上腺素受体激动药是溴莫尼定，它是选择性α2受体激动药，通过兴奋突触前α2受体，负反馈引起肾上腺素释放减少，能够抑制房水的生成和增加葡萄膜、巩膜外流，达到降眼压效果。溴莫尼定没有心血管和呼吸系统的副作用，用于孕期妇女是最安全的，但禁止用于婴幼儿的治疗。

与胆碱有关的青光眼药物

拟胆碱药可兴奋虹膜扩约肌的M受体，引起瞳孔缩小，房角被拉开，房角间隙增加，房水可通畅的流出，起到降眼压的作用。常用的药为毛果芸香碱，它可减少闭角青光眼的发作机会。对于开角青光眼，可改善房水的流畅系数，降低眼压。

抗胆碱酯酶药可抑制胆碱酯酶的活性，使内源性乙酰胆碱免受水解，它也是通过缩瞳来降低眼压的。常用的药物有碘化磷酰胆碱、*扁豆碱等。

与碳酸酐酶有关的青光眼药物

碳酸酐酶抑制剂最早是全身给药来降低眼压的，常用的药物有乙酰唑胺、醋甲唑胺。全身用药有明显的不良反应，如胃黏膜刺激、电解质紊乱、多毛症等。局部应用碳酸酐酶抑制剂，可消除严重的全身不良反应，常用药物有多佐胺、布林唑胺等。应当注意，由于角膜内皮中也有碳酸酐酶，对于严重的角膜内皮不良的患者，局部使用碳酸酐酶抑制剂，可引起或加重角膜内皮的水肿。

与前列腺素有关的青光眼药物

前列腺素作为局部激素在全身都有作用。对眼来说，高浓度前列腺素有升高眼压的作用，而低浓度前列腺素有降低眼压的作用。眼科常用的前列腺素类药有拉坦前列素、贝美前列素、曲伏前列素、乌诺前列酮等。

前列腺素类药被认为是最安全的青光眼药物，主要不良反应有眼周皮肤和虹膜色素增多、睫毛变粗变长。不过，近来的研究发现，前列腺素类药可使角膜的弹性下降，结果是眼压测定值要低于实际眼压。说白了就是，以为眼压降下来了，实际眼压可能很高。这是什么原因呢？原来是角膜中含有大量的胶原蛋白，而前列腺素类药激活的基质金属蛋白酶可降解角膜中的胶原蛋白，使角膜弹性下降。而且，目前眼压测定都是直接或间接的接触角膜，并以正常角膜弹性为基础进行测量。

与渗透压有关的青光眼药物

正常情况下，房水与血液中的渗透压是相同的。如果增加血液的渗透压，可加速房水流出至血液，因此，高渗剂成为快速降低眼压的药物。

高渗剂可以静脉给药，如甘露醇、尿素等；也可以口服给药，如甘油、异山梨醇。高渗剂多用于处理急性眼压升高的迅速降压，也用于术前控制眼压。局部高渗剂也有使用，主要用于治疗角膜水肿，常用的药物有5%氯化钠、30%～50%葡萄糖、50%和%甘油。

刘宏伟

北京市眼科中心、北京同仁研究所副研究员

擅长眼科常见病的诊治。

来源：保健医苑年第2期

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