前言
青光眼是一种不可逆转的渐进性神经病变，其主要治疗方向是降低眼内压力。本文分析了五组降低眼压的眼药水（前列腺素类似物、β-阻滞剂、α-2激动剂、碳酸酐酶抑制剂和*蕈碱受体激动剂）的优缺点。选择性激光气管成形术是一种温和的治疗方法，可使常规水流出得到缓解。它可以用作初始治疗，作为眼药水的替代方案或来延迟青光眼排水手术。目前，青光眼手术的最新进展是微创青光眼手术设备的出现，这些设备在治疗中开始使用得更加频繁。由于掌握一些长期数据，小梁切除术仍然是降低眼压的金标准。
作者皮明丽编辑江南
01背景
青光眼是一类进行性视神经病变，伴有特征性视野缺损和视神经乳头的结构改变（图1）。
图1.图一.正常的左眼视盘（A）和患有晚期青光眼的左眼视盘（B）（图片来源：参考文献）
眼压是主要的可改变的危险因素，但在诊断时，患者的眼压可能升高也可能“正常”（≤21mmHg）。
图2.青光眼诊断流程图（图片来源：参考文献）
青光眼分为开角或闭角，原发性或继发性（图3）。继发性青光眼可能与潜在的全身性炎性，血管性或恶性病因以及特定的眼部疾病有关。青光眼的治疗通常存在交叉现象，青光眼的治疗通常存在交叉，但应当尽可能有针对性的解决。
图3.青光眼分类（图片来源：参考文献）
02流行病学研究
尽管青光眼病变过程进展缓慢，但却是世界上不可逆转的可预防性失明最常见的原因。当疾病已经很严重时，视觉表现出症状通常是青光眼的晚期特征。青光眼可在任何人群中发生，但在非洲（开角）和亚洲（尤其是闭角）人群中更为明显和严重。
预计到年，全球将有万人患有青光眼，其中有万人是双侧盲。虽然高收入国家一半的青光眼患者不知道自己的病情，但在低收入国家这一比例超过90％，尤其是在农村地区。为了最大程度地减少这一问题，我们必须识别和治疗那些患青光眼失明风险最高的患者（图4）。
图4.青光眼的危险因素（图片来源：参考文献）
03治疗目标
所有的青光眼患者都可以通过适当的降低眼压来减缓或预防疾病的进展。治疗的方式和水平取决于许多因素，包括但不限于青光眼亚型，估计期望值寿命，视觉预后以及眼部和全身合并症。青光眼治疗的最终目标是保存视力。对于功能性视力不影响生命安全的患者，青光眼的一定程度的恶化可能是可以忍受的。
图5.青光眼治疗流程图（图片来源：参考文献）
04治疗现状
青光眼患者可以根据疾病的根本原因和阶段进行药物治疗，激光治疗或手术治疗（图5）。由于青光眼的隐匿性，很难做出明确的诊断。在一段时间内不进行治疗可能适合某些患者，但同时也有可能会带来一些不必要的继发症。
4.1
局部药物治疗
降低眼压的眼药水仍然是青光眼治疗的主要手段。图6总结了五个治疗组中的某种药物，每种药物都有其作用机理和潜在的副作用。
图6.澳大利亚的市售眼药水降压疗法（图片来源：参考文献）
4.1.1前列腺素类似物
前列腺素类似物（PGA）是降低眼压眼药水中最有效，且耐受性最好的一类药物。每天给药一次，其24小时的功效十分出色，加上其良好的安全性，这些特性通常导致前列腺素类似物（PGA）成为治疗的首选药物。前列腺素类似物通过提高房水引流率来降低眼压，通常占房水流出的10％。
PGA具有一系列独特的副作用，如高毛病（浓密，较长，较深的睫毛）、眼周皮肤色素沉着、虹膜色素沉着和前列腺素相关的眶周病。
4.1.2β-受体阻滞剂
在年引入拉坦前列素（PGA）之前，降低眼压的最初选择是β受体阻滞剂（例如噻吗洛尔）。但后来由于PGA的卓越功效和和β受体阻滞剂可诱发危及生命的巨大副作用（支气管狭窄，心律失常和全身性降血压，可能掩盖胰岛素依赖型糖尿病患者即将发生的低血糖症等），β受体阻滞剂的使用频率开始降低。它的作用机理是β-受体阻滞剂与纤毛体中的β-1和/或β-2肾上腺素的受体结合，以减少房水的产生。尽管这类药物明显控制了眼压，但仍可能诱发青光眼的恶化。
4.1.3α-2激动剂
由于结膜充血的高发生率和局部过敏变化，α-2激动剂可能是耐受性最差的眼压降低药物。纯度为0.15％的溴莫尼定是比通常使用的苯扎氯铵更温和的防腐剂，并且随着药物浓度的降低（与0.2％相比），它在一定程度上降低了过敏反应的发生率。它是最常用的α-2激动剂，通常是三线或四线治疗药物。减少房水产生和促进葡萄膜巩膜引流，这两种作用降低了眼压。
4.1.4碳酸酐酶抑制剂
局部碳酸酐酶抑制剂可能是效果最差的药物，可通过减少房水产生来降低眼压。它们的安全性较好，通常耐受性良好，被用作三线或四线药物。磺胺类过敏是相对禁忌症。
相比之下，乙酰唑胺是一种有效的口服制剂碳酸酐酶抑制剂，但它的系统安全性较差。它最常用于短期升高眼压以进行短期控制，或在不适合手术或计划进行手术的顽固性青光眼患者中使用。患者通常会感到周围刺痛，恶心，消化不良和全身无力。电解质失衡和史蒂文斯-约翰逊综合征很少发生，但也威胁生命的可能性。
4.1.5*蕈碱受体激动剂
毛果芸香碱局部滴眼液会使睫状肌和虹膜收缩肌收缩，从而使小梁房水流畅，从而降低眼压。由于不良反应，毛果芸香碱已不再常规用于长期眼压控制眼部疾病包括瞳孔缩小（视力减退），屈光性近视（视力模糊），眉头疼痛（来自睫状痉挛），甚至是视网膜脱离。但它很少有全身性副作用，包括呕吐，腹泻，心动过速和支气管痉挛等。
毛果芸香碱现在最常在青光眼激光治疗之前或在急性闭角的情况下用作制备剂。
图7.澳大利亚市售的固定组合滴眼液（图片来源：参考文献）
4.2
激光疗法
选择性激光小梁切除术（SLT）的治疗已经超过了氩激光小梁切除术，成为使房水流畅通过小梁网流出的首选技术。尽管降低眼压的效果相似，但SLT对小梁网的破坏性不如氩激光小梁切除术。
SLT最初是提供给药物治疗失败的患者（缺乏眼压控制或对眼药水不耐受），但也可以作为一线治疗选择。该手术耐受性好，副作用少，并且可以重复多次。它对大约80％的患者有效，降低了一种药物的等效眼压，但在2年内它的失败率为50％。
4.3
手术治疗
与传统的引流外科手术，小梁切除术和分流管插入术相比，现在可以使用许多侵入性较小的手术程序，从而提高了安全性。
尽管有药物和/或激光治疗选择，但对于视力出现严重问题的患者仍需要手术干预。其他适应症包括不耐受或对医疗的依从性差。
4.3.1小梁切除术
自年发展以来，小梁切除术一直是外科手术干预的金标准，并在不断发展。无论在有无降低眼压药物治疗的患者人群中，都有86-96％的患者的眼压降低21mmHg。
4.3.2管分流
分流术是小梁切除术的一种可接受的替代方法。在难治性青光眼或小梁切除术失败率较高的病例（例如新生血管和葡萄膜性青光眼）中，它是首选的手术方案。
4.3.3微创青光眼手术
现在已经研发了许多新型微创青光眼手术（MIGS）设备，以提供更安全，更有效的眼压降低的方法（图8）。MIGS装置可通过从内向外的方式插入，可以单独使用，也可以与白内障手术结合使用。它们几乎不需要组织操作，可以减少手术时间并加快视力恢复。
图8.澳大利亚目前有8种微创性青光眼手术设备（图片来源：参考文献）
目前尚未开发出经过验证的治疗算法来证明的最有可能从每种引流途径或MIGS设备中受益的患者。安全和可预测的手术是青光眼患者的首要任务，但MIGS有效的证据仍然有限。为了达到这些目标，需要更多的设备经验和更大的随机试验。
4.3.4环二极管激光器
难治性青光眼或视力有限的患者可能需要使用二极管激光器进行环光凝结。这样可以通过破坏睫状体的一部分来降低眼压，以减少房水的产生。通常，治疗目标是在视力低下时控制眼睛高眼压所引起的疼痛。睫状体二极管激光的作用迅速且可能会使眼压降低45％，但这有风险，因为10％的患者会出现持续性低渗的症状，并可能导致视力和腓肠肌完全丧失。
最近推出的微脉冲循环光凝激光递送可能比传统的连续波二极管递送更安全。微脉冲激光以一系列具有静止周期的短脉冲传送，其破坏性小于连续波传送产生的连续高能脉冲的破坏性。但这种方法需要进一步研究以比较这些激光传输系统的有效性。
05未来的青光眼治疗
5.1
眼药水
PGA是拉坦前列素于年问世时引入青光眼市场的最后一种药物。二十年之后，美国食品药品监督管理局（FDA）已批准0.02％的奈塔舒地尔（netarsudil），这是一种rho激酶抑制剂。每天使用Netarsudil并通过增强小梁流出，减少房水分泌并可能降低巩膜静脉压来降低眼压。除了很少使用的模拟物外，目前没有其他眼压-1增效剂作用于小梁网以降低眼压。Netarsudil的疗效不及PGA，但也可能成为单独或与PGA结合使用的优秀二线药物。它与结膜充血的明显发生率相关，但在全身上比噻吗洛尔更安全。
美国食品药品监督管理局（FDA）于年底还批准了拉坦前列腺素（Latanpros-TeneBunod）。它是一种一氧化氮供体PGA。一氧化氮可促进水通过小梁网流出。拉坦前列腺素比拉坦前列素更有效，安全性相似。
5.2
药物输送
许多新型药物递送系统处于1期和2期临床试验中。目的是改善药物向适当受体的递送，这将改善疗效和依从性，并减少与当前局部降眼压药物有关的副作用。洗脱药物的泪点塞，结膜眼环插入物，结膜下注射和植入物以及前房内植入物这些方向都在研究中。这是一个有意义的领域，将提高许多患者的治疗效果。
5.3
非专家在青光眼中的作用
非眼科专家鼓励所有患者从50岁开始每隔1-2年定期寻求眼保健专家的检查，以促进青光眼的早期发现和治疗。在年龄增长的背景下识别危险因素并引起对青光眼的重视。这些风险包括家族病史，阻塞性睡眠呼吸暂停，血管痉挛综合征（偏头痛，雷诺现象），系统性高血压和糖尿病。
卫生保健专业人员，尤其是全科医生，可以通过鼓励管理层遵守来提供帮助。这可以通过与患者讨论他们对青光眼的态度及其治疗，加强定期和及时滴眼液给药的重要性以及确定潜在的治疗副作用以及滴眼液自我给药的可能的物理障碍来实现。由于副作用，寻找替代治疗方案比坚持治疗更为可取。
图9.急性闭角青光眼手术部位示意（图片来源：参考文献）
急性闭角应考虑在瞳孔固定，瞳孔缩小，视敏度降低和前房裂隙的情况下进行。从眼颞侧发出手电筒将在鼻虹膜上投下阴影（图9），突出显示可能的角度闭合。如果怀疑急性闭角，应紧急转诊给眼科医生。
06小结
青光眼是一种不可逆转的渐进性神经病变，其主要治疗方向是降低眼内压力。它分为开角或闭角，原发性或继发性青光眼的治疗取决于潜在的病因机制，对于开角型和闭角型青光眼昏迷的治疗选择趋于早期。
青光眼患者可以根据疾病的根本原因和阶段进行药物治疗，激光治疗或手术治疗（图5）。
药物治疗中常使用前列腺素类似物、β-阻滞剂、α-2激动剂、碳酸酐酶抑制剂和*蕈碱受体激动剂五大类药物。
激光治疗中选择性激光小梁切除术（SLT）是使房水流畅通过小梁网流出的首选技术。尽管降低眼压的效果相似，但SLT对小梁网的破坏性不如氩激光小梁切除术。
自年发展以来，小梁切除术一直是外科手术干预的金标准，而管分流在难治性青光眼或小梁切除术失败率较高的病例（例如新生血管和葡萄膜性青光眼）中，它是首选的手术方案。新型微创青光眼手术是发展的方向，但仍需要更多的数据支持。
尽管SLT的接受度提高和MIGS设备的引入已开始改变青光眼的治疗状况，但降低眼压的滴眼剂仍然是治疗的基础。坚持治疗是治疗过程一个持续的局限性因素，未来的治疗方法旨在减少这种情况。
参考文献：
[1].Jed,Lusthaus,Ivan,etal.Currentmanagementofglau
